מערכת הבריאות

"העובדה שאומה שפויה, לאחר שהבינה שהיא יכולה להבטיח את אספקת הלחם ע"י מתן תמריץ לאופים לאפות, מסיקה שכדאי לתת למנתחים תמריץ לכרות רגליים, יכולה לגרום ליאוש מהאנושות הפוליטית" (ג'ורג' ברנרד שו)

"האפשרות שהמדינה תשאר מחוץ לשוק הבריאות דורשת מהחברה לשלם מחיר משמעותי ביעילות ובשוויון" (פיליפ מוסגרוב, "תפקידים ציבוריים ופרטיים בבריאות")

כמעט בכל המדינות המפותחות, הממשלה מעורבת מאוד במערכת הבריאות: לפעמים מערכת הבריאות כולה נמצאת בבעלות הממשלה, ולפעמים מערכת הבריאות היא פרטית אבל נמצאת תחת רגולציה כבדה. מעניינת לא פחות העובדה שמערכת הבריאות האמריקאית – עד לא מזמן, הדוגמה הבולטת למערכת בריאות ללא מעורבות ממשלתית – היא גם המערכת הכושלת ביותר במערב. עם רפורמת הבריאות של אובמה, גם ארצות הברית החלה ליישם רגולציה הדוקה בשוק הבריאות.

אם כן, נראה שמעורבות ממשלתית היא חיונית למערכת בריאות מוצלחת. מדוע זה המצב? זה הנושא של הפוסט הזה. אנחנו נתחיל בדיון על השיקולים האידיאולוגיים שעומדים בבסיס המעורבות הממשלתית. לאחר מכן, נעבור לדון בכשלי השוק שבגללם מערכות בריאות פרטיות נכשלות. אנחנו נראה שמערכת בריאות מוצלחת יכולה להיות ציבורית, ויכולה להיות פרטית תחת רגולציה כבדה, אבל היא לא יכולה להיות חופשיה ממעורבות ממשלתית.

שיקולים אידיאולוגיים
הזכות לבריאות: כזכור, אחד הערכים הסוציאל-דמוקרטיים הבסיסיים הוא חופש – הזכות של אדם לשלוט בחייו. מחלות מסכנות את את היכולת של אנשים לשלוט בחייהם, ולכן יש להבטיח לאנשים גם את החופש מחולי. לכן, עבור סוציאל-דמוקרטים, הזכות לבריאות היא אחת מזכויות האדם.

המשמעות הפרקטית של הזכות לבריאות היא שכל אדם זכאי לטיפול רפואי כאשר הוא זקוק לו. בפרט, אדם לא יצטרך לותר על טיפול רפואי בגלל שהוא לא יכול להרשות אותו לעצמו – בדיוק כפי שאדם זכאי לזכות הצבעה, חופש דיבור והגנה משטרתית, ללא שאלה האם הוא יכול "להרשות אותם לעצמו". הזכות הזו מחייבת את המדינה להתערב במערכת הבריאות, לכל הפחות על ידי מימון טיפולים רפואיים לאלה שאינם יכולים להרשות לעצמם.

כמובן, בפועל יתכן שהמדינה לא תוכל לממן את כל הטיפולים הרפואיים הנדרשים, כשם שהיא לא יכולה לממן כמות של שוטרים שתמנע פשע באופן מוחלט. עם זאת, העובדה שלא תמיד ניתן לממן את כל הטיפולים הרפואיים לא פוגעת בהיותה של הזכות לבריאות אחת מזכויות האדם, כשם שחוסר היכולת של המדינה למנוע מעשי רצח באופן מוחלט אינה פוגעת בהיותה של הזכות לחיים אחת מזכויות האדם.

יש הטוענים שמהזכות לבריאות נובע גם שהמדינה חייבת להפעיל בעצמה את מערכת הבריאות ולספק את הטיפולים הרפואיים בעצמה. הטיעון הזה אומר שאם המדינה לא מספקת את שירותי הבריאות בעצמה – כלומר, אם היא מניחה לשוק הפרטי לספק את שירותי הבריאות – זה הופך את הבריאות של אנשים לסחורה, ופוגע במעמד שלה כזכות.

אם הטיעון הזה נשמע לכם משונה, חשבו על המשטרה: מדוע המדינה היא זו שמפעילה את המשטרה, ולא נותנת לשוק הפרטי לספק את שירותי המשטרה? אפשר לחשוב על סיבות כלכליות מדוע השוק הפרטי לא יכול לספק את שירותי המשטרה ביעילות, אבל אני חושב שעבור רובנו הסיבות האלה הן לא העיקר – העיקר הוא שלא יעלה על הדעת שאנחנו נצטרך לקנות בשוק את הזכות שלנו לא להרצח, להאנס או להשדד. יש המאמינים שאותו דבר נכון עבור הזכות לבריאות.

אפשר להקשות על התפיסה הזו ולשאול: ומה לגבי הזכות למזון? הסוציאל-דמוקרטים מאמינים שלאנשים יש זכות למזון, אולם סוציאל-דמוקרטים רבים לא מאמינים שזה מחייב שלממשלה יהיה מונופול על ייצור מזון. מדוע המקרה של בריאות מחייב מונופל ממשלתי, וייצור מזון לא? בסופו של דבר, השאלה היא האם הזכות לבריאות דומה יותר לזכות להגנה משטרתית או לזכות למזון.

הקצאת משאבים לפי צרכים: כפי שראינו בעבר (כאן וכאן), השוק הוא מנגנון שנועד לפתור את הבעיה של הקצאת משאבים מוגבלים: יש לחברה משאבים מוגבלים, וצריך להחליט מי יקבל אותם. במנגנון השוק, האדם שמקבל את המשאבים הוא האדם שמוכן לשלם עבורם הכי הרבה, ולא בהכרח האדם שצריך אותם הכי הרבה. לפעמים זה לא נורא: אם אנחנו רוצים לחלק מלאי מוגבל של עוגות, לא יקרה שום אסון אם נחלק את העוגות לאנשים שמוכנים לשלם את המחיר הגבוה ביותר ולא לאנשים שהכי אוהבים אותן. זה לא המצב כשמדובר בבריאות.

כשמדובר במערכת הבריאות, אנחנו רוצים שהמשאבים יוקצו לאנשים שהכי צריכים אותם: למשל, אנחנו רוצים שהרופא הטוב ביותר יטפל בחולה שהמקרה שלו הוא המסובך ביותר, ולא בחולה שמוכן לשלם הכי הרבה. אנחנו רוצים שיוקצו יותר משאבים למחלות הקטלניות, אפילו אם יש אנשים שמוכנים לשלם יותר על ניתוחים פלסטיים. הקצאת משאבים אחרת היא פשוט לא מוסרית.

אם כן, המדינה חייבת להתערב במערכת הבריאות כדי להבטיח שהמשאבים שלה יוקצו לפי קריטריונים מוסריים, ולא לפי הקריטריון של "האדם שמוכן לשלם הכי הרבה".

שיקולים פרגמטיים
כעת נעבור לדבר על השיקולים הפרגמטיים שמצדיקים מעורבות ממשלתית במערכת הבריאות. מקובל לחלק את מערכת הבריאות לשני חלקים:

• הטיפול הרפואי (healthcare): החלק הזה כולל את כל הגורמים שמספקים את הטיפול הרפואי בפועל, כמו רופאים, אחיות ובתי חולים.
• מימון הטיפול (healthcare finance): החלק הזה כולל את הגורמים שמשלמים על הטיפולים הרפואיים, כמו חברות ביטוח או המדינה.

כל אחד משני החלקים האלה יכול להיות ציבורי, פרטי, או שילוב של שניהם:

• הטיפול הרפואי הוא פרטי כאשר הוא ניתן ע"י רופאים שעובדים בקליניקה פרטית או בבתי חולים פרטיים, וציבורי כאשר הוא ניתן ע"י רופאים שמועסקים ע"י המדינה.
• מימון הטיפול הוא פרטי כאשר אנשים משלמים על הטיפולים שלהם בעצמם או רוכשים ביטוח בריאות מחברות ביטוח פרטיות, והוא ציבורי כאשר הטיפולים הרפואיים ממומנים ע"י המדינה או גוף ציבורי אחר (למשל, הביטוח הלאומי או קופות החולים).

בארצות הברית, גם הטיפול הרפואי וגם המימון הם פרטיים ברובם, וכך זה גם בגרמניה, בהולנד ובשוויץ. לעומת זאת, בשבדיה, בריטניה, וישראל גם הטיפול וגם המימון הם ציבוריים ברובם. לבסוף, בקנדה הטיפול הרפואי הוא פרטי אבל המימון הוא ציבורי – הרופאים עובדים בקליניקות פרטיות, אבל המדינה משלמת להם על הטיפולים.

בשאר הפוסט, אנחנו נדון בכל אחד מהחלקים בנפרד, ונראה שבשניהם יש כשלי שוק שמונעים מהשוק הפרטי לתפקד היטב ללא מעורבות ממשלתית.

הטיפול הרפואי
מדוע המדינה צריכה להתערב בשוק הטיפול הרפואי? זה הרי שוק תחרותי, עם הרבה רופאים שונים ובתי חולים שונים? לכאורה, שוק כזה יהיה בהכרח יעיל: כל רופא יתן את השירות הטוב ביותר והיעיל יותר, כי אחרת המטופלים יעזבו אותו ויעברו לרופא אחר. מאותה סיבה, כל רופא יספק את שירותיו במחיר הנמוך ביותר שהוא יכול להרשות לעצמו. מצד שני, כל מטופל ירכוש בדיוק את הטיפולים שהוא צריך, כי אם הוא ירכוש טיפולים מיותרים הוא יצטרך לשלם עליהם.

האבסורדים בטיעון הזה הם ברורים:

• "כל רופא יתן את השירות הטוב ביותר והיעיל יותר": בשוק הטיפולים הרפואיים, המטופלים לא יכולים לדעת האם השירות שהם מקבלים הוא טוב או לא טוב – אין להם את המומחיות הרפואית הנחוצה בשביל זה. בפרט, המטופלים לא יכולים לדעת האם טיפול לא הצליח בגלל חוסר המקצועיות של הרופא, או בגלל גורמים אוביקטיביים שפגעו בטיפול.
  בבעיות רפואיות מורכבות יש גם שוני גדול בין חולים, ולכן מטופלים לא יכולים ללמוד אחד מהשני על איכותו של הרופא – רופא יכול להיות טוב בטיפול בבעיות מסוימות וגרוע באחרות. ממילא, רופא שיתן טיפול גרוע לא בהכרח יאבד מטופלים.
• "כל רופא יספק את שירותיו במחיר הנמוך ביותר": בגלל שהמטופלים לא יודעים אם השירות שהם מקבלים הוא טוב או לא, הם לא בהכרח יבחרו את הרופא שמציע את המחיר הנמוך ביותר. להיפך, הם עשויים לפרש מחיר נמוך כסימן לרופא גרוע. לכן, אין שום לחץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים תמורת הטיפולים שלהם – הם יכולים לגבות מחיר גבוה כל עוד המטופלים יכולים לשלם אותו.
• "כל לקוח ירכוש בדיוק את הטיפולים שהוא צריך": בשוק הטיפולים הרפואיים, המטופל לא בוחר איזה טיפולים הוא צריך, משום שאין לו את המומחיות הנדרשת. לכן, הוא סומך על הרופא שיגיד לו איזה טיפולים הוא צריך – למעשה, הרבה פעמים זו הסיבה העיקרית ללכת לרופא.
  זה אומר שהרופא יכול להמליץ על טיפולים מיותרים, או על טיפולים שהעלות שלהם אינה סבירה ביחס לתועלת שהם מביאים, והמטופל ירכוש אותם.

לשורת הבעיות שלעיל צריך להוסיף עוד שתי בעיות משמעותיות בשוק:

• מי משלם? בדרך כלל, מי שמשלם על הטיפול זה לא המטופל, אלא ביטוח הבריאות שלו. זה אומר שאפילו ללא כל הבעיות שהזכרנו, למטופלים אין שום אינטרס ללחוץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים. גם אין למטופלים שום אינטרס לא לרכוש טיפולים מיותרים – למשל, לרכוש תרופה יקרה מאוד שהתועלת שלה נמוכה מאוד.
  חברות הביטוח יכולות לנסות ללחוץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים ולא לספק טיפולים מיותרים, אבל היכולת שלהן לעשות את זה מוגבלת עוד יותר מאשר היכולת של המטופלים: הן לא נמצאות בחדר הטיפול, הן לא יודעות מה הסימפטומים של החולה ואיך הוא מגיב לטיפול, וממילא הן לא יודעות איזה טיפולים ומחירים הם מוצדקים.
• המוכנות לשלם: ברוב השווקים, יש גבול למחיר שהלקוחות יהיו מוכנים לשלם על מוצר או שירות. למשל, יש גבול למה שאנשים יהיו מוכנים לשלם על ארוחה במסעדה טובה, או על הצגה, או על שכר דירה, וזה מגביל את היכולת של מוכרים להעלות את המחירים אפילו כשאין תחרות.
  בשוק הטיפולים הרפואיים, לעומת זאת, אין כמעט גבול למה שאנשים מוכנים לשלם: אנשים יהיו מוכנים לשלם כל סכום על טיפול שיציל להם את החיים, או שימנע פגיעה משמעותית באיכות החיים שלהם. הם ישלמו גם אם זה ירושש אותם, גם אם הם יצטרכו לקחת הלוואות, וגם אם הם יצטרכו לפנות לצדקה. זה אומר שלרופאים יש אפילו יותר חופש להעלות מחירים מאשר בשווקים אחרים.

מכל הסיבות האלה, כאשר טיפולים רפואיים ניתנים בשוק החופשי, המחירים נוטים לעלות בקצב מהיר. ואמנם, המדינה המפותחת היחידה שבה זה המצב – ארצות הברית – היא גם המדינה שבה מערכת הבריאות היא היקרה ביותר. לבעיה הזו יש מספר פתרונות אפשריים:

• המדינה יכולה לספק את הטיפולים הרפואיים: בפתרון כזה, הרופאים מקבלים משכורת חודשית מהמדינה, במקום לקבל תשלומים עבור טיפולים ספציפיים. לכן, לרופאים אין שום אינטרס לנפח את עלויות הטיפולים וגם לא לספק טיפולים מיותרים.
• חברות ביטוח הבריאות יכולות לספק את הטיפולים הרפואיים בעצמן: במקום שהמטופלים ילכו לרופאים עצמאיים ואז יגישו את החשבון לחברות הביטוח, חברות הביטוח יכולות להעסיק רופאים משלהן שיטפלו בלקוחותיהן.
  גם בפתרון הזה, הרופאים מקבלים משכורת במקום תשלומים עבור טיפולים ולכן אין להם אינטרס לנפח עלויות. חברות ביטוח כאלה קיימות בארה"ב תחת השם Health Maintenance Organizations.
  עם זאת, הפתרון הזה סובל מבעיה אחרת: לחברת הביטוח יש אינטרס לשלם כמה שפחות על הטיפולים הרפואיים, והיא עלולה ללחוץ על הרופאים שלה לא להמליץ על טיפולים יקרים גם אם הם נדרשים. בנוסף, השיטה הזו כובלת את המטופלים לרופאים של חברת הביטוח שלהם, במקום שיהיה להם חופש לבחור את הרופאים.
• המדינה יכולה לפקח על המחירים של הטיפולים הרפואיים: המדינה יכולה לקבוע לרופאים תקרה על המחיר של כל טיפול רפואי, כדי למנוע מהם לגבות מחירים מופרזים. כך, למשל, עובדת מערכת הבריאות הקנדית.
  החסרון הבולט של הפתרון הזה הוא שהוא דורש ביורוקרטיה כבדה כדי לקבוע את תקרות המחירים וכדי לפקח עליהן.
• גורם אחר יכול לפקח על המחירים: בגרמניה למשל, מחירי הטיפולים הרפואיים נקבעים במשא ומתן בין איגוד חברות הביטוח לאיגודי הרופאים.

מימון הטיפול
טיפולים רפואיים הם עניין יקר מאוד, אפילו כשלא מנפחים את המחירים שלהם. כשמדובר בבעיות בריאות חמורות, מעטים האנשים שיכולים לשלם בעצמם על הטיפול הרפואי – זו אינה בעיה רק של העניים, אלא של כולם פרט לעשירים ביותר. לכן, הדרך ההגיונית לממן טיפולים רפואיים יקרים היא באמצעות ביטוח: כל מבוטח משלם לביטוח סכום נמוך, והביטוח משתמש בכסף כדי לממן את הטיפולים למבוטחים המעטים שנזקקים לטיפול.

לכאורה, השוק הפרטי יכל לספק ביטוח כזה – אין מחסור בחברות שמוכרות ביטוחי בריאות. אם כן, מדוע צריך מעורבות ממשלתית?

שורש הבעיה הוא שחברות ביטוח לא אוהבות לבטח לקוחות מסוכנים: למשל, במקרה של ביטוח רכב, אם נהג יהיה מעורב בהרבה תאונות, חברת הביטוח תגבה ממנו פרמיה גבוהה יותר ואולי אף תסרב לחדש לו את הפוליסה.
באופן דומה, בביטוח בריאות, כשלקוח הופך ל"מסוכן" – כלומר, מצבו הבריאותי מדרדר והוא נזקק להרבה טיפולים – חברת הביטוח מסרבת לחדש לו את הפוליסה, או שהיא מעלה את הפרמיה שלו לגובה עצום כדי לכסות את הטיפולים. בשני המקרים, המשמעות בפועל היא שהלקוח יצטרך לשלם על הטיפולים הרפואיים שלו מכיסו.

התוצאה של זה היא שכשביטוח בריאות נמכר בשוק החופשי, דווקא האנשים שהכי זקוקים למימון הטיפולים הרפואיים שלהם הם אלה שלא יזכו למימון. לכן, השוק החופשי לבדו אינו מסוגל להבטיח את הזכות לבריאות.

כדי להבין עד כמה הבעיה הזו היא חמורה, צריך להבין איך העניין נראה מנקודת המבט של חברות הביטוח: כשמדובר בביטוח רכב, לקוחות מסוכנים הם יקרים יותר מלקוחות רגילים, אבל ההבדל הוא לא עצום. לעומת זאת, כשמדובר בביטוח בריאות, ההוצאות על לקוחות מסוכנים הן אסטרונומיות, ומגמדות את ההוצאות על לקוחות רגילים. סדר הגודל שמדובר בו הוא כזה: בארצות הברית ב 2002, יותר מחצי מההוצאות על טיפולים רפואיים היו עבור 5% מהאוכלוסיה, וכ 70% מההוצאות היו על 10% מהאוכלוסיה (מקור: כאן וכאן).

המשמעות היא שהתמריץ של חברות הביטוח לדחות לקוחות מסוכנים הוא חזק בצורה קיצונית. אין שום גורם שמשפיע על הרווח שלהן יותר מהיכולת שלהן להפטר מלקוחות מסוכנים – לא שיטות עבודה יעילות יותר, לא ניהול מוצלח יותר, ולא טכנולוגיה חדשנית יותר.
לכן, בשוק ביטוח הבריאות, חברות הביטוח לא מתחרות ביניהן על מי תהיה יעילה יותר – הן מתחרות ביניהן על מי תצליח להפטר מלקוחות חולים ולגייס לקוחות בריאים. כדי לנצח בתחרות, הן משקיעות כסף רב בסינון של לקוחות חדשים, בטריקים משפטיים שישחררו אותן מפוליסות קיימות של לקוחות חולים, ובתפירת פוליסות שמשתלמות ללקוחות בריאים אבל לא ללקוחות חולים. ההשקעה הזו אולי משתלמת לחברות הביטוח, אבל מבחינת הציבור מדובר בנזק נטו.

לכאורה, היה אפשר לפתור את הבעיה הזו בקלות, ע"י חקיקת חוק שאוסר על חברות הביטוח לסרב לבטח אדם או לגבות ממנו פרמיה גבוהה יותר בשל מצבו הבריאותי. בפועל, הפתרון הזה לא עובד משתי סיבות:

• אכיפה: חברות הביטוח בדרך כלל מוצאות דרכים לעקוף מגבלות כאלה. התמריץ שלהן להפטר מלקוחות חולים הוא חזק כל כך, שעדיף להן לחפש דרכים לעקוף את החוק במקום לעבוד תחתיו.
• בחירה שלילית: כאשר חברות הביטוח לא עוקפות את החוק, נוצרת בעיה של "בחירה שלילית": ברגע שחברות הביטוח לא יכולות לסנן לקוחות, לאנשים חולים יש תמריץ גדול לרכוש ביטוח, ולאנשים בריאים יש תמריץ שלא לרכוש ביטוח – משום שכשהם רוכשים ביטוח כזה הם מסבסדים את החולים. לכן, חברות הביטוח מקבלות יותר לקוחות חולים מלקוחות בריאים.
  זה גורם לעלויות של חברות הביטוח לעלות, והן נאלצות להגדיל את הפרמיות לכולם (כי אסור להן להגדיל את הפרמיות רק לחולים). ככל שהן מעלות את הפרמיות, יותר לקוחות בריאים עוזבים אותן, וזה מחייב אותן להגדיל את הפרמיות אפילו יותר. בסופו של דבר, חברות הביטוח נשארות רק עם הלקוחות החולים, ושוב נוצר מצב שהחולים משלמים בפועל על הטיפולים שלהם מכיסם.
  (בפוסטים הקודמים הסברנו את כשל השוק של בחירה שלילית בצורה יותר מפורטת – כאן וכאן)

איך אפשר לפתור את הבעיה? הפתרון הפשוט ביותר הוא שביטוח הבריאות יסופק ע"י המדינה ולא ע"י השוק הפרטי: המדינה גובה מכל אחד "פרמיה" בצורת מס, ומממנת טיפולים רפואיים למי שצריך. חלק מהמדינות מספקות את השירות הזה דרך המנגנון של הביטוח הלאומי, כדי שהוא יפעל באופן דומה לביטוח בשוק הפרטי.

במדינות אחרות – למשל, גרמניה והולנד – ביטוח הבריאות מסופק ע"י חברות ביטוח בשוק הפרטי, אבל תחת רגולציה כבדה מאוד. בדרך כלל הרגולציה הזו כוללת את האלמנטים הבאים:

• לחברות הביטוח אסור לסרב לבטח אדם או לגבות ממנו פרמיה גבוהה יותר בשל מצבו הבריאותי.
• החוק מחייב את כל האנשים לרכוש ביטוח בריאות – כדי למנוע את הבעיה של בחירה שלילית ע"י מניעת היציאה של אנשים בריאים מהביטוח.
• המדינה קובעת סטנדרטים בסיסיים שאומרים מה פוליסה צריכה לכסות – כדי למנוע מחברות הביטוח לתפור פוליסות שמשתלמות רק ללקוחות בריאים.
• המדינה נותנת תמריצים משמעותיים לחברות הביטוח לקבל לקוחות חולים: בדרך כלל, זה מבוצע ע"י מס שמוטל על חברות ביטוח שקלטו הרבה לקוחות בריאים, כאשר הרווחים מהמס מועברים כסובסידיות לחברות שקלטו הרבה לקוחות חולים. במדינות מסוימות, התמריצים האלה הם כה גדולים עד שחברות הביטוח מתחילות לחזר דווקא אחרי הלקוחות החולים.

במדינות שמיישמות רגולציה מהסוג הזה, השוק הפרטי מצליח לספק ביטוח בריאות. עם זאת, יש הטוענים שהרגולציה הזו בעצם הופכת את חברות הביטוח לשלוחה של המדינה. כלכלן בריאות אחד העיר על כך פעם שבגרמניה יש אשליה כאילו יש 200 חברות ביטוח בריאות, כשבפועל יש רק אחת.

אם כן, איזה משני הפתרונות עדיף – הפתרון הממשלתי או הפתרון של השוק הפרטי? תומכי הפתרון של השוק הפרטי טוענים שחברות ביטוח פרטיות נותנות שירות טוב יותר מסוכנויות ממשלתיות, ומספקות פוליסות שמתאימות יותר להעדפות של הלקוחות. מצד שני, הפתרון של השוק הפרטי הוא יקר יותר, מהסיבות הבאות:

1. כשיש הרבה חברות ביטוח שונות, כל חברה צריכה להקים מנגנון משלה. לעומת זאת, כאשר הביטוח מסופק ע"י סוכנות ממשלתית אחת, יש צורך רק במנגנון אחד. בדרך כלל, זה זול יותר להקים מנגנון אחד גדול מאשר להקים הרבה מנגנונים קטנים.
2. חברות הביטוח משקיעות כסף בפרסום כדי לגנוב לקוחות אחת מהשניה. כאשר יש סוכנות ממשלתית אחת, אין צורך בפרסום.
3. כדי ליישם את הרגולציה, גם המדינה וגם חברות הביטוח צריכות להשקיע הרבה כסף: חברות הביטוח צריכות למיין את הלקוחות שלהן ללקוחות חולים וללקוחות בריאים, כדי שהממשלה תדע מאיזה חברות צריך לגבות מס ואיזה חברות צריך לסבסד. המדינה צריכה לודא שהדיווחים של החברות נכונים, לפקח על הפוליסות שהן מוכרות, ולבדוק שהן לא מסננות לקוחות חולים בתרגילים שונים ומשונים.
4. כל רופא צריך לעבוד עם המון חברות ביטוח שונות. זה דורש מהרופאים ומבתי החולים להקים מנגנונים ביורוקרטיים משלהם כדי להתעסק עם הטפסים השונים של כל חברות הביטוח.
5. וכמובן, כל חברת ביטוח גם צריכה להרוויח.

בסופו של דבר, השאלה היא האם אנחנו מאמינים שהשירות שחברות הביטוח נותנות הוא כל כך טוב שהוא מצדיק את העלויות האלה.

סיכום:
הסוציאל-דמוקרטים מאמינים מאמינים שהזכות לבריאות היא אחת מזכויות האדם, ולכן על החברה מוטלת חובה להבטיח טיפולים רפואיים למי שנזקק להם. לכן, במדינות סקנדינביה, הממשלה מספקת ביטוח בריאות לכל התושבים. עם זאת, יש גם מדינות שמצליחות להבטיח את הזכות לבריאות באמצעות שילוב של השוק הפרטי עם מעורבות כבדה של המדינה. אף מדינה מעולם לא הצליחה להבטיח את הזכות של תושביה לבריאות באמצעות שוק חופשי, ללא מעורבות של המדינה.