מערכת הבריאות

"העובדה שאומה שפויה, לאחר שהבינה שהיא יכולה להבטיח את אספקת הלחם ע"י מתן תמריץ לאופים לאפות, מסיקה שכדאי לתת למנתחים תמריץ לכרות רגליים, יכולה לגרום ליאוש מהאנושות הפוליטית" (ג'ורג' ברנרד שו)

"האפשרות שהמדינה תשאר מחוץ לשוק הבריאות דורשת מהחברה לשלם מחיר משמעותי ביעילות ובשוויון" (פיליפ מוסגרוב, "תפקידים ציבוריים ופרטיים בבריאות")

כמעט בכל המדינות המפותחות, הממשלה מעורבת מאוד במערכת הבריאות: לפעמים מערכת הבריאות כולה נמצאת בבעלות הממשלה, ולפעמים מערכת הבריאות היא פרטית אבל נמצאת תחת רגולציה כבדה. מעניינת לא פחות העובדה שמערכת הבריאות האמריקאית – עד לא מזמן, הדוגמה הבולטת למערכת בריאות ללא מעורבות ממשלתית – היא גם המערכת הכושלת ביותר במערב. עם רפורמת הבריאות של אובמה, גם ארצות הברית החלה ליישם רגולציה הדוקה בשוק הבריאות.

אם כן, נראה שמעורבות ממשלתית היא חיונית למערכת בריאות מוצלחת. מדוע זה המצב? זה הנושא של הפוסט הזה. אנחנו נתחיל בדיון על השיקולים האידיאולוגיים שעומדים בבסיס המעורבות הממשלתית. לאחר מכן, נעבור לדון בכשלי השוק שבגללם מערכות בריאות פרטיות נכשלות. אנחנו נראה שמערכת בריאות מוצלחת יכולה להיות ציבורית, ויכולה להיות פרטית תחת רגולציה כבדה, אבל היא לא יכולה להיות חופשיה ממעורבות ממשלתית.

שיקולים אידיאולוגיים
הזכות לבריאות: כזכור, אחד הערכים הסוציאל-דמוקרטיים הבסיסיים הוא חופש – הזכות של אדם לשלוט בחייו. מחלות מסכנות את את היכולת של אנשים לשלוט בחייהם, ולכן יש להבטיח לאנשים גם את החופש מחולי. לכן, עבור סוציאל-דמוקרטים, הזכות לבריאות היא אחת מזכויות האדם.

המשמעות הפרקטית של הזכות לבריאות היא שכל אדם זכאי לטיפול רפואי כאשר הוא זקוק לו. בפרט, אדם לא יצטרך לותר על טיפול רפואי בגלל שהוא לא יכול להרשות אותו לעצמו – בדיוק כפי שאדם זכאי לזכות הצבעה, חופש דיבור והגנה משטרתית, ללא שאלה האם הוא יכול "להרשות אותם לעצמו". הזכות הזו מחייבת את המדינה להתערב במערכת הבריאות, לכל הפחות על ידי מימון טיפולים רפואיים לאלה שאינם יכולים להרשות לעצמם.

כמובן, בפועל יתכן שהמדינה לא תוכל לממן את כל הטיפולים הרפואיים הנדרשים, כשם שהיא לא יכולה לממן כמות של שוטרים שתמנע פשע באופן מוחלט. עם זאת, העובדה שלא תמיד ניתן לממן את כל הטיפולים הרפואיים לא פוגעת בהיותה של הזכות לבריאות אחת מזכויות האדם, כשם שחוסר היכולת של המדינה למנוע מעשי רצח באופן מוחלט אינה פוגעת בהיותה של הזכות לחיים אחת מזכויות האדם.

יש הטוענים שמהזכות לבריאות נובע גם שהמדינה חייבת להפעיל בעצמה את מערכת הבריאות ולספק את הטיפולים הרפואיים בעצמה. הטיעון הזה אומר שאם המדינה לא מספקת את שירותי הבריאות בעצמה – כלומר, אם היא מניחה לשוק הפרטי לספק את שירותי הבריאות – זה הופך את הבריאות של אנשים לסחורה, ופוגע במעמד שלה כזכות.

אם הטיעון הזה נשמע לכם משונה, חשבו על המשטרה: מדוע המדינה היא זו שמפעילה את המשטרה, ולא נותנת לשוק הפרטי לספק את שירותי המשטרה? אפשר לחשוב על סיבות כלכליות מדוע השוק הפרטי לא יכול לספק את שירותי המשטרה ביעילות, אבל אני חושב שעבור רובנו הסיבות האלה הן לא העיקר – העיקר הוא שלא יעלה על הדעת שאנחנו נצטרך לקנות בשוק את הזכות שלנו לא להרצח, להאנס או להשדד. יש המאמינים שאותו דבר נכון עבור הזכות לבריאות.

אפשר להקשות על התפיסה הזו ולשאול: ומה לגבי הזכות למזון? הסוציאל-דמוקרטים מאמינים שלאנשים יש זכות למזון, אולם סוציאל-דמוקרטים רבים לא מאמינים שזה מחייב שלממשלה יהיה מונופול על ייצור מזון. מדוע המקרה של בריאות מחייב מונופל ממשלתי, וייצור מזון לא? בסופו של דבר, השאלה היא האם הזכות לבריאות דומה יותר לזכות להגנה משטרתית או לזכות למזון.

הקצאת משאבים לפי צרכים: כפי שראינו בעבר (כאן וכאן), השוק הוא מנגנון שנועד לפתור את הבעיה של הקצאת משאבים מוגבלים: יש לחברה משאבים מוגבלים, וצריך להחליט מי יקבל אותם. במנגנון השוק, האדם שמקבל את המשאבים הוא האדם שמוכן לשלם עבורם הכי הרבה, ולא בהכרח האדם שצריך אותם הכי הרבה. לפעמים זה לא נורא: אם אנחנו רוצים לחלק מלאי מוגבל של עוגות, לא יקרה שום אסון אם נחלק את העוגות לאנשים שמוכנים לשלם את המחיר הגבוה ביותר ולא לאנשים שהכי אוהבים אותן. זה לא המצב כשמדובר בבריאות.

כשמדובר במערכת הבריאות, אנחנו רוצים שהמשאבים יוקצו לאנשים שהכי צריכים אותם: למשל, אנחנו רוצים שהרופא הטוב ביותר יטפל בחולה שהמקרה שלו הוא המסובך ביותר, ולא בחולה שמוכן לשלם הכי הרבה. אנחנו רוצים שיוקצו יותר משאבים למחלות הקטלניות, אפילו אם יש אנשים שמוכנים לשלם יותר על ניתוחים פלסטיים. הקצאת משאבים אחרת היא פשוט לא מוסרית.

אם כן, המדינה חייבת להתערב במערכת הבריאות כדי להבטיח שהמשאבים שלה יוקצו לפי קריטריונים מוסריים, ולא לפי הקריטריון של "האדם שמוכן לשלם הכי הרבה".

שיקולים פרגמטיים
כעת נעבור לדבר על השיקולים הפרגמטיים שמצדיקים מעורבות ממשלתית במערכת הבריאות. מקובל לחלק את מערכת הבריאות לשני חלקים:

  • הטיפול הרפואי (healthcare): החלק הזה כולל את כל הגורמים שמספקים את הטיפול הרפואי בפועל, כמו רופאים, אחיות ובתי חולים.
  • מימון הטיפול (healthcare finance): החלק הזה כולל את הגורמים שמשלמים על הטיפולים הרפואיים, כמו חברות ביטוח או המדינה.

כל אחד משני החלקים האלה יכול להיות ציבורי, פרטי, או שילוב של שניהם:

  • הטיפול הרפואי הוא פרטי כאשר הוא ניתן ע"י רופאים שעובדים בקליניקה פרטית או בבתי חולים פרטיים, וציבורי כאשר הוא ניתן ע"י רופאים שמועסקים ע"י המדינה.
  • מימון הטיפול הוא פרטי כאשר אנשים משלמים על הטיפולים שלהם בעצמם או רוכשים ביטוח בריאות מחברות ביטוח פרטיות, והוא ציבורי כאשר הטיפולים הרפואיים ממומנים ע"י המדינה או גוף ציבורי אחר (למשל, הביטוח הלאומי או קופות החולים).

בארצות הברית, גם הטיפול הרפואי וגם המימון הם פרטיים ברובם, וכך זה גם בגרמניה, בהולנד ובשוויץ. לעומת זאת, בשבדיה, בריטניה, וישראל גם הטיפול וגם המימון הם ציבוריים ברובם. לבסוף, בקנדה הטיפול הרפואי הוא פרטי אבל המימון הוא ציבורי – הרופאים עובדים בקליניקות פרטיות, אבל המדינה משלמת להם על הטיפולים.

בשאר הפוסט, אנחנו נדון בכל אחד מהחלקים בנפרד, ונראה שבשניהם יש כשלי שוק שמונעים מהשוק הפרטי לתפקד היטב ללא מעורבות ממשלתית.

הטיפול הרפואי
מדוע המדינה צריכה להתערב בשוק הטיפול הרפואי? זה הרי שוק תחרותי, עם הרבה רופאים שונים ובתי חולים שונים? לכאורה, שוק כזה יהיה בהכרח יעיל: כל רופא יתן את השירות הטוב ביותר והיעיל יותר, כי אחרת המטופלים יעזבו אותו ויעברו לרופא אחר. מאותה סיבה, כל רופא יספק את שירותיו במחיר הנמוך ביותר שהוא יכול להרשות לעצמו. מצד שני, כל מטופל ירכוש בדיוק את הטיפולים שהוא צריך, כי אם הוא ירכוש טיפולים מיותרים הוא יצטרך לשלם עליהם.

האבסורדים בטיעון הזה הם ברורים:

  • "כל רופא יתן את השירות הטוב ביותר והיעיל יותר": בשוק הטיפולים הרפואיים, המטופלים לא יכולים לדעת האם השירות שהם מקבלים הוא טוב או לא טוב – אין להם את המומחיות הרפואית הנחוצה בשביל זה. בפרט, המטופלים לא יכולים לדעת האם טיפול לא הצליח בגלל חוסר המקצועיות של הרופא, או בגלל גורמים אוביקטיביים שפגעו בטיפול.
    בבעיות רפואיות מורכבות יש גם שוני גדול בין חולים, ולכן מטופלים לא יכולים ללמוד אחד מהשני על איכותו של הרופא – רופא יכול להיות טוב בטיפול בבעיות מסוימות וגרוע באחרות. ממילא, רופא שיתן טיפול גרוע לא בהכרח יאבד מטופלים.
  • "כל רופא יספק את שירותיו במחיר הנמוך ביותר": בגלל שהמטופלים לא יודעים אם השירות שהם מקבלים הוא טוב או לא, הם לא בהכרח יבחרו את הרופא שמציע את המחיר הנמוך ביותר. להיפך, הם עשויים לפרש מחיר נמוך כסימן לרופא גרוע. לכן, אין שום לחץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים תמורת הטיפולים שלהם – הם יכולים לגבות מחיר גבוה כל עוד המטופלים יכולים לשלם אותו.
  • "כל לקוח ירכוש בדיוק את הטיפולים שהוא צריך": בשוק הטיפולים הרפואיים, המטופל לא בוחר איזה טיפולים הוא צריך, משום שאין לו את המומחיות הנדרשת. לכן, הוא סומך על הרופא שיגיד לו איזה טיפולים הוא צריך – למעשה, הרבה פעמים זו הסיבה העיקרית ללכת לרופא.
    זה אומר שהרופא יכול להמליץ על טיפולים מיותרים, או על טיפולים שהעלות שלהם אינה סבירה ביחס לתועלת שהם מביאים, והמטופל ירכוש אותם.

לשורת הבעיות שלעיל צריך להוסיף עוד שתי בעיות משמעותיות בשוק:

  • מי משלם? בדרך כלל, מי שמשלם על הטיפול זה לא המטופל, אלא ביטוח הבריאות שלו. זה אומר שאפילו ללא כל הבעיות שהזכרנו, למטופלים אין שום אינטרס ללחוץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים. גם אין למטופלים שום אינטרס לא לרכוש טיפולים מיותרים – למשל, לרכוש תרופה יקרה מאוד שהתועלת שלה נמוכה מאוד.
    חברות הביטוח יכולות לנסות ללחוץ על הרופאים לגבות מחירים נמוכים ולא לספק טיפולים מיותרים, אבל היכולת שלהן לעשות את זה מוגבלת עוד יותר מאשר היכולת של המטופלים: הן לא נמצאות בחדר הטיפול, הן לא יודעות מה הסימפטומים של החולה ואיך הוא מגיב לטיפול, וממילא הן לא יודעות איזה טיפולים ומחירים הם מוצדקים.
  • המוכנות לשלם: ברוב השווקים, יש גבול למחיר שהלקוחות יהיו מוכנים לשלם על מוצר או שירות. למשל, יש גבול למה שאנשים יהיו מוכנים לשלם על ארוחה במסעדה טובה, או על הצגה, או על שכר דירה, וזה מגביל את היכולת של מוכרים להעלות את המחירים אפילו כשאין תחרות.
    בשוק הטיפולים הרפואיים, לעומת זאת, אין כמעט גבול למה שאנשים מוכנים לשלם: אנשים יהיו מוכנים לשלם כל סכום על טיפול שיציל להם את החיים, או שימנע פגיעה משמעותית באיכות החיים שלהם. הם ישלמו גם אם זה ירושש אותם, גם אם הם יצטרכו לקחת הלוואות, וגם אם הם יצטרכו לפנות לצדקה. זה אומר שלרופאים יש אפילו יותר חופש להעלות מחירים מאשר בשווקים אחרים.

מכל הסיבות האלה, כאשר טיפולים רפואיים ניתנים בשוק החופשי, המחירים נוטים לעלות בקצב מהיר. ואמנם, המדינה המפותחת היחידה שבה זה המצב – ארצות הברית – היא גם המדינה שבה מערכת הבריאות היא היקרה ביותר. לבעיה הזו יש מספר פתרונות אפשריים:

  • המדינה יכולה לספק את הטיפולים הרפואיים: בפתרון כזה, הרופאים מקבלים משכורת חודשית מהמדינה, במקום לקבל תשלומים עבור טיפולים ספציפיים. לכן, לרופאים אין שום אינטרס לנפח את עלויות הטיפולים וגם לא לספק טיפולים מיותרים.
  • חברות ביטוח הבריאות יכולות לספק את הטיפולים הרפואיים בעצמן: במקום שהמטופלים ילכו לרופאים עצמאיים ואז יגישו את החשבון לחברות הביטוח, חברות הביטוח יכולות להעסיק רופאים משלהן שיטפלו בלקוחותיהן.
    גם בפתרון הזה, הרופאים מקבלים משכורת במקום תשלומים עבור טיפולים ולכן אין להם אינטרס לנפח עלויות. חברות ביטוח כאלה קיימות בארה"ב תחת השם Health Maintenance Organizations.
    עם זאת, הפתרון הזה סובל מבעיה אחרת: לחברת הביטוח יש אינטרס לשלם כמה שפחות על הטיפולים הרפואיים, והיא עלולה ללחוץ על הרופאים שלה לא להמליץ על טיפולים יקרים גם אם הם נדרשים. בנוסף, השיטה הזו כובלת את המטופלים לרופאים של חברת הביטוח שלהם, במקום שיהיה להם חופש לבחור את הרופאים.
  • המדינה יכולה לפקח על המחירים של הטיפולים הרפואיים: המדינה יכולה לקבוע לרופאים תקרה על המחיר של כל טיפול רפואי, כדי למנוע מהם לגבות מחירים מופרזים. כך, למשל, עובדת מערכת הבריאות הקנדית.
    החסרון הבולט של הפתרון הזה הוא שהוא דורש ביורוקרטיה כבדה כדי לקבוע את תקרות המחירים וכדי לפקח עליהן.
  • גורם אחר יכול לפקח על המחירים: בגרמניה למשל, מחירי הטיפולים הרפואיים נקבעים במשא ומתן בין איגוד חברות הביטוח לאיגודי הרופאים.

מימון הטיפול
טיפולים רפואיים הם עניין יקר מאוד, אפילו כשלא מנפחים את המחירים שלהם. כשמדובר בבעיות בריאות חמורות, מעטים האנשים שיכולים לשלם בעצמם על הטיפול הרפואי – זו אינה בעיה רק של העניים, אלא של כולם פרט לעשירים ביותר. לכן, הדרך ההגיונית לממן טיפולים רפואיים יקרים היא באמצעות ביטוח: כל מבוטח משלם לביטוח סכום נמוך, והביטוח משתמש בכסף כדי לממן את הטיפולים למבוטחים המעטים שנזקקים לטיפול.

לכאורה, השוק הפרטי יכל לספק ביטוח כזה – אין מחסור בחברות שמוכרות ביטוחי בריאות. אם כן, מדוע צריך מעורבות ממשלתית?

שורש הבעיה הוא שחברות ביטוח לא אוהבות לבטח לקוחות מסוכנים: למשל, במקרה של ביטוח רכב, אם נהג יהיה מעורב בהרבה תאונות, חברת הביטוח תגבה ממנו פרמיה גבוהה יותר ואולי אף תסרב לחדש לו את הפוליסה.
באופן דומה, בביטוח בריאות, כשלקוח הופך ל"מסוכן" – כלומר, מצבו הבריאותי מדרדר והוא נזקק להרבה טיפולים – חברת הביטוח מסרבת לחדש לו את הפוליסה, או שהיא מעלה את הפרמיה שלו לגובה עצום כדי לכסות את הטיפולים. בשני המקרים, המשמעות בפועל היא שהלקוח יצטרך לשלם על הטיפולים הרפואיים שלו מכיסו.

התוצאה של זה היא שכשביטוח בריאות נמכר בשוק החופשי, דווקא האנשים שהכי זקוקים למימון הטיפולים הרפואיים שלהם הם אלה שלא יזכו למימון. לכן, השוק החופשי לבדו אינו מסוגל להבטיח את הזכות לבריאות.

כדי להבין עד כמה הבעיה הזו היא חמורה, צריך להבין איך העניין נראה מנקודת המבט של חברות הביטוח: כשמדובר בביטוח רכב, לקוחות מסוכנים הם יקרים יותר מלקוחות רגילים, אבל ההבדל הוא לא עצום. לעומת זאת, כשמדובר בביטוח בריאות, ההוצאות על לקוחות מסוכנים הן אסטרונומיות, ומגמדות את ההוצאות על לקוחות רגילים. סדר הגודל שמדובר בו הוא כזה: בארצות הברית ב 2002, יותר מחצי מההוצאות על טיפולים רפואיים היו עבור 5% מהאוכלוסיה, וכ 70% מההוצאות היו על 10% מהאוכלוסיה (מקור: כאן וכאן).

המשמעות היא שהתמריץ של חברות הביטוח לדחות לקוחות מסוכנים הוא חזק בצורה קיצונית. אין שום גורם שמשפיע על הרווח שלהן יותר מהיכולת שלהן להפטר מלקוחות מסוכנים – לא שיטות עבודה יעילות יותר, לא ניהול מוצלח יותר, ולא טכנולוגיה חדשנית יותר.
לכן, בשוק ביטוח הבריאות, חברות הביטוח לא מתחרות ביניהן על מי תהיה יעילה יותר – הן מתחרות ביניהן על מי תצליח להפטר מלקוחות חולים ולגייס לקוחות בריאים. כדי לנצח בתחרות, הן משקיעות כסף רב בסינון של לקוחות חדשים, בטריקים משפטיים שישחררו אותן מפוליסות קיימות של לקוחות חולים, ובתפירת פוליסות שמשתלמות ללקוחות בריאים אבל לא ללקוחות חולים. ההשקעה הזו אולי משתלמת לחברות הביטוח, אבל מבחינת הציבור מדובר בנזק נטו.

לכאורה, היה אפשר לפתור את הבעיה הזו בקלות, ע"י חקיקת חוק שאוסר על חברות הביטוח לסרב לבטח אדם או לגבות ממנו פרמיה גבוהה יותר בשל מצבו הבריאותי. בפועל, הפתרון הזה לא עובד משתי סיבות:

  • אכיפה: חברות הביטוח בדרך כלל מוצאות דרכים לעקוף מגבלות כאלה. התמריץ שלהן להפטר מלקוחות חולים הוא חזק כל כך, שעדיף להן לחפש דרכים לעקוף את החוק במקום לעבוד תחתיו.
  • בחירה שלילית: כאשר חברות הביטוח לא עוקפות את החוק, נוצרת בעיה של "בחירה שלילית": ברגע שחברות הביטוח לא יכולות לסנן לקוחות, לאנשים חולים יש תמריץ גדול לרכוש ביטוח, ולאנשים בריאים יש תמריץ שלא לרכוש ביטוח – משום שכשהם רוכשים ביטוח כזה הם מסבסדים את החולים. לכן, חברות הביטוח מקבלות יותר לקוחות חולים מלקוחות בריאים.
    זה גורם לעלויות של חברות הביטוח לעלות, והן נאלצות להגדיל את הפרמיות לכולם (כי אסור להן להגדיל את הפרמיות רק לחולים). ככל שהן מעלות את הפרמיות, יותר לקוחות בריאים עוזבים אותן, וזה מחייב אותן להגדיל את הפרמיות אפילו יותר. בסופו של דבר, חברות הביטוח נשארות רק עם הלקוחות החולים, ושוב נוצר מצב שהחולים משלמים בפועל על הטיפולים שלהם מכיסם.
    (בפוסטים הקודמים הסברנו את כשל השוק של בחירה שלילית בצורה יותר מפורטת – כאן וכאן)

איך אפשר לפתור את הבעיה? הפתרון הפשוט ביותר הוא שביטוח הבריאות יסופק ע"י המדינה ולא ע"י השוק הפרטי: המדינה גובה מכל אחד "פרמיה" בצורת מס, ומממנת טיפולים רפואיים למי שצריך. חלק מהמדינות מספקות את השירות הזה דרך המנגנון של הביטוח הלאומי, כדי שהוא יפעל באופן דומה לביטוח בשוק הפרטי.

במדינות אחרות – למשל, גרמניה והולנד – ביטוח הבריאות מסופק ע"י חברות ביטוח בשוק הפרטי, אבל תחת רגולציה כבדה מאוד. בדרך כלל הרגולציה הזו כוללת את האלמנטים הבאים:

  • לחברות הביטוח אסור לסרב לבטח אדם או לגבות ממנו פרמיה גבוהה יותר בשל מצבו הבריאותי.
  • החוק מחייב את כל האנשים לרכוש ביטוח בריאות – כדי למנוע את הבעיה של בחירה שלילית ע"י מניעת היציאה של אנשים בריאים מהביטוח.
  • המדינה קובעת סטנדרטים בסיסיים שאומרים מה פוליסה צריכה לכסות – כדי למנוע מחברות הביטוח לתפור פוליסות שמשתלמות רק ללקוחות בריאים.
  • המדינה נותנת תמריצים משמעותיים לחברות הביטוח לקבל לקוחות חולים: בדרך כלל, זה מבוצע ע"י מס שמוטל על חברות ביטוח שקלטו הרבה לקוחות בריאים, כאשר הרווחים מהמס מועברים כסובסידיות לחברות שקלטו הרבה לקוחות חולים. במדינות מסוימות, התמריצים האלה הם כה גדולים עד שחברות הביטוח מתחילות לחזר דווקא אחרי הלקוחות החולים.

במדינות שמיישמות רגולציה מהסוג הזה, השוק הפרטי מצליח לספק ביטוח בריאות. עם זאת, יש הטוענים שהרגולציה הזו בעצם הופכת את חברות הביטוח לשלוחה של המדינה. כלכלן בריאות אחד העיר על כך פעם שבגרמניה יש אשליה כאילו יש 200 חברות ביטוח בריאות, כשבפועל יש רק אחת.

אם כן, איזה משני הפתרונות עדיף – הפתרון הממשלתי או הפתרון של השוק הפרטי? תומכי הפתרון של השוק הפרטי טוענים שחברות ביטוח פרטיות נותנות שירות טוב יותר מסוכנויות ממשלתיות, ומספקות פוליסות שמתאימות יותר להעדפות של הלקוחות. מצד שני, הפתרון של השוק הפרטי הוא יקר יותר, מהסיבות הבאות:

  1. כשיש הרבה חברות ביטוח שונות, כל חברה צריכה להקים מנגנון משלה. לעומת זאת, כאשר הביטוח מסופק ע"י סוכנות ממשלתית אחת, יש צורך רק במנגנון אחד. בדרך כלל, זה זול יותר להקים מנגנון אחד גדול מאשר להקים הרבה מנגנונים קטנים.
  2. חברות הביטוח משקיעות כסף בפרסום כדי לגנוב לקוחות אחת מהשניה. כאשר יש סוכנות ממשלתית אחת, אין צורך בפרסום.
  3. כדי ליישם את הרגולציה, גם המדינה וגם חברות הביטוח צריכות להשקיע הרבה כסף: חברות הביטוח צריכות למיין את הלקוחות שלהן ללקוחות חולים וללקוחות בריאים, כדי שהממשלה תדע מאיזה חברות צריך לגבות מס ואיזה חברות צריך לסבסד. המדינה צריכה לודא שהדיווחים של החברות נכונים, לפקח על הפוליסות שהן מוכרות, ולבדוק שהן לא מסננות לקוחות חולים בתרגילים שונים ומשונים.
  4. כל רופא צריך לעבוד עם המון חברות ביטוח שונות. זה דורש מהרופאים ומבתי החולים להקים מנגנונים ביורוקרטיים משלהם כדי להתעסק עם הטפסים השונים של כל חברות הביטוח.
  5. וכמובן, כל חברת ביטוח גם צריכה להרוויח.

בסופו של דבר, השאלה היא האם אנחנו מאמינים שהשירות שחברות הביטוח נותנות הוא כל כך טוב שהוא מצדיק את העלויות האלה.

סיכום:
הסוציאל-דמוקרטים מאמינים מאמינים שהזכות לבריאות היא אחת מזכויות האדם, ולכן על החברה מוטלת חובה להבטיח טיפולים רפואיים למי שנזקק להם. לכן, במדינות סקנדינביה, הממשלה מספקת ביטוח בריאות לכל התושבים. עם זאת, יש גם מדינות שמצליחות להבטיח את הזכות לבריאות באמצעות שילוב של השוק הפרטי עם מעורבות כבדה של המדינה. אף מדינה מעולם לא הצליחה להבטיח את הזכות של תושביה לבריאות באמצעות שוק חופשי, ללא מעורבות של המדינה.

8 מחשבות על “מערכת הבריאות

  1. מה דעתך על שיטת השוברים בבריאות?
    אני לוקח את זה מדף החופש של "חופש לכולנו", כי הם מסבירים את זה יותר טוב ממני:
    -2009, הכריז הנשיא דאז סקאשווילי על רפורמה במערכת הבריאות של המדינה הפוסט-סובייטית הזאת. המטרה הייתה לפרק את המערכת המסואבת של בתי החולים הסובייטיים, ולאפשר ליזמות פרטית לבנות מערכת בריאות מצליחה וחדשנית בסגנון מערבי-אירופאי.
    במסגרת הרפורמה, לכל אזרח גאורגי מתחת לקו העוני הממשלתי, נותנים שובר-בריאות בסכום סביר, שאותו הוא יכול לממש בכל חברת ביטוח בריאות פרטית. בחלק מהערים העירייה מוסיפה עוד לאותו שובר. כל השאר צריכים לשלם מכיסם על ביטוח בריאות- שוב, לבחירתם החופשית.
    תוך זמן קצר, מערכת הבריאות של גאורגיה נהייתה הטובה ביותר בספרה הפוסט-סובייטית, ונחשבת טובה גם בסטנדרטים אירופאיים. קודם כל, מבחינת העלות- התחרות בשוק הבריאות הוזילה מאוד את כל המחירים, והגאורגי הממוצע מוציא פחות מ-1,000 דולר בשנה על בריאות. מתוך זה, 17% היא הוצאה ממשלתית, מעל 70% הוצאה פרטית, והשאר מארגונים ללא מטרת רווח.
    מבחינת מספר הרופאים, גאורגיה נחשבת למובילה באירופה. ישנם לא פחות מאשר 48 רופאים ל-10,000 איש (בישראל יש 28. ממוצע ה-OECD הוא 31 וממוצע האיחוד האירופי הוא 35).
    תוחלת החיים הצפויה בגאורגיה היא 74 (69 לזכרים, 77 לנקבות). לצורך ההשוואה, תוחלת החיים הצפויה ברוסיה (שעדיין משתמשת בתשתית של המערכת הסובייטית) היא 69. (66 לזכרים, 73 לנקבות).
    גרף המשווה בין ההוצאה על רפואה למספר הרופאים לנפש במדינות שונות: http://www.iset.ge/…/wp-conte…/uploads/2013/02/Untitled1.png
    ספר קצר על מערכת הבריאות בגאורגיה: http://www.smashwords.com/books/view/428864
    דו"ח של EPMA על הרפואה בגאורגיה: http://www.epmajournal.com/content/4/1/8
    דו"ח של משרד הבריאות הישראלי לגבי מצב כוח האדם במערכת הבריאות בארץ: http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/mp_june2010.pdf

    • הי רוני,
      תודה על השאלה! לא הכרתי את הסיפור של גיאורגיה.

      לגבי השיטה: אם העיקרון הוא מערכת בריאות פרטית יחד עם רגולציה מהסוג שתיארתי בפוסט, זה יכול לעבוד. אם העיקרון הוא מערכת בריאות שמבוססת על שוק חופשי לחלוטין יחד עם שוברים לעניים. אני מאמין שזה לא יעבוד בדיוק מהסיבות שתיארתי בפוסט.

      לגבי גיאורגיה, כאמור, אני לא מכיר את המקרה הזה, אבל הנה קטע מתוך הערך על המערכת הזו בויקיפדיה:
      https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Georgia_%28country%29

      "An estimated 30% of the population is deterred from seeking medical services at all due to the high level of out-of-pocket payments charged.[10] Others delay their visits to healthcare providers.[11] And nearly 22% of individuals with health problems in a 1999 survey did not see a health provider because of an inability to pay.[12] The World Bank identified the illness of a family member as one of the most common sources of poverty in Georgia.[12] In 2000, it was estimated that around 40% of all health spending in Georgia was for only 2.5% of the whole population."

      המצב הזה תואם את מה שצפוי שיקרה במערכת בריאות בשוק חופשי, בגלל כשלי השוק שתיארתי, ובדיוק מה שקרה עד לא מזמן בארה"ב.

      בנוסף, לפי הטקסט שהבאת, "הגיאורגי הממוצע מוציא פחות מ 1000$ בשנה על בריאות". מה שהטקסט שוכח לספר זה שהמשכורת החודשית הממוצעת בגיאורגיה היא פחות מ 500$:
      http://www.tradingeconomics.com/georgia/wages
      זה אומר שהגיאורגי הממוצע מוציא בערך שישית מההכנסות שלו על בריאות, או בערך 16%. לשם השוואה, הישראלי הממוצע מוציא בערך 5% מההכנסות שלו על מס בריאות ועוד קצת על ביטוחי בריאות פרטיים. בסה"כ, הישראלי הממוצע מוציא הרבה פחות ביחס להכנסה שלו על בריאות.

      בסה"כ, גיאורגיה מוציאה 9.4% מהתוצר שלה בהשוואה ל 7.2% בישראל, בעוד שבישראל תוחלת החיים הרבה יותר גבוהה:
      http://www.who.int/countries/geo/en/
      http://www.who.int/countries/isr/en/

      • הרגולטור הטוב ביותר הוא השוק החופשי.
        עסק שלא יספק את מה שמצופה ממנו ייפשוט את הרגל ויעלם.

        נצא מתוך הנחת יסוד שפקידי המדינה הם, ברובם, מוכשרים.
        לא זו המציאות אבל לצורך הדיון נניח זאת.

        אותם פקידים לא חיים את השוק כמו בעל העסק והם לא חרדים ממה שהציבור יעשה להם אם יפשלו כמו בעל העסק.

        בעל העסק ייבדוק בשבע עיניים את תוצרתו לפני הפצתה. או שיעשה בדיקה זאת בעצמו או שיפעיל חברה חיצונית שתעשה זאת.

        הציבור משלם מיליארדים על רגולציה מסורבלת, לא יעילה, שחונקת את השוק ובמקרים רבים מושחתת ובשביל מה?

        דו"ח ה OECD – ישראל מובילה ברגולציה שמגבילה תחרות:
        http://m.calcalist.co.il/Article.aspx?guid=3624884

      • שלום אמנון,
        תודה על התגובה, אבל נראה לי שלא קראת שום דבר ממה שכתבתי בבלוג.
        אני אשמח להמשיך לנהל את הדיון אחרי שתקרא ותתייחס לטיעונים שהעליתי.

        חג שמח,
        אור

  2. גם אם מקבלים את הנחת המוצא שלך ששירותי רפואה הם זכות חיובית, הנסיון שלך להפריד בין זה לבין הדוגמה שהוא עצמו מעלה בנושא מזון מתאמצת ולא באמת מבוססת.

    טענות אחרות הן פשוט טענה שאינה מתבססת על כלום, כמו למשל חוסר ההבנה של חברות הביטוח כיצד לתמחר שירותים רפואיים, טענה מאוד מוזרה בעיניי כי זה בעצם המקצוע שלהם, וגם בלי זה, מדוע שרשימה של פקידים תדע לעשות זאת אחרת או טוב יותר ועוד כשאין להם תמריץ כלכלי להתייעל?
    יש שם עוד דברים שלא מסתדרים, לא המשכתי.

    • לא הבנתי את מה שכתבת על ההפרדה בין הזכות לבריאות לזכות למזון.

      לגבי "טענות אחרות הן פשוט טענה שאינה מתבססת על כלום" – טוב, עם טיעון מבריק כזה בוודאי שאין לי שום דרך להתווכח. בכל מקרה, אם אתה מעוניין לנהל דיון, אז בוא ננהל אותו בצורה מכובדת ללא עלבונות.

      לעניין היכולת של חברות ביטוח לתמחר שירותים רפואיים: שורש הבעיה הוא שטיפול רפואי הוא דבר מאוד אינדיבידואלי: כל מטופל צריך טיפולים שונים, ומי שקובע איזה טיפולים נחוצים למטופל ספציפי הוא הרופא, שהוא היחיד בעל המומחיות לקבוע את זה. לחברות הביטוח אין דרך לדעת אם הרופא נתן את הטיפולים הנכונים או שהוא נתן טיפולים רפואיים מיותרים רק כדי לגבות מהן תשלום נוסף. לפעמים אותו טיפול יכול להיות יותר יקר או פחות יקר לפי רמת הסיבוך של הענקת הטיפול למטופל ספציפי, וחברת הביטוח לא נמצאת בחדר הטיפולים כדי לדעת מה האמת.
      לבסוף, אפילו אם נניח שלחברת הביטוח הייתה דרך לפקח על הרופאים, זה לא בהכרח היה עוזר לה בתחרות בשוק. נניח שחברת ביטוח הצליחה לפקח יותר טוב על רופאים, וכך הצליחה להמנע מתשלום על טיפולים יקרים ומיותרים. זה היה מאפשר לה להציע למבוטחים פוליסות זולות יותר. אבל הלקוחות בשוק לא מסוגלים לדעת אם החברה מציעה פוליסות זולות יותר כי היא מצליחה לפקח על רופאים יותר טוב, או שהיא מציעה פוליסות זולות יותר פשוט כי היא חוסכת על גב המבוטחים שלה ולא מעניקה להם את הטיפולים היקרים שהם צריכים. לכן, הפוליסות הזולות יותר לא בהכרח היו מסייעות לחברת הביטוח למשוך יותר לקוחות. בהחלט יכול להיות שיותר משתלם לחברה לשלם לרופאים את המחירים המופקעים שלהם, ואז לגלגל את העלות ללקוחות בצורה של פוליסות יקרות יותר (והלקוחות יחשבו שככה הם מקבלים ביטוח טוב יותר ואיכותי יותר).
      זה לא אומר שלחברות הביטוח אין שום יכולת לפקח על הרופאים ולנהל איתם מו"מ, אבל היכולת שלהן לעשות את זה מוגבלת, ובטווח הארוך זה גורם למחירים לעלות.
      הממשלה יכולה לעשות את זה טוב יותר לא בגלל שהפקידים שלה חכמים יותר, אלא בגלל שיש לה יותר כוח מיקוח. רופא שמנהל מו"מ עם חברת ביטוח יכול להגיד לה שתשלם את המחירים שהוא רוצה או שהוא יסרב לטפל במבוטחים שלה – והוא יכול לעשות את זה כי יש לו מספיק לקוחות מחברות ביטוח אחרות. כשהמדינה מספקת את הביטוח, יש לה מונופול על הביטוח, ולכן יש לה הרבה יותר כוח מיקוח מול הרופאים. בנוסף, בגלל שהממשלה היא הרגולטור, יש לה יכולת לקבוע הסדרי פיקוח והסדרי תשלום יותר מתוחכמים ממה שחברת ביטוח בודדת שמתמקחת עם רופא יכולה לקבוע. לבסוף, כשלממשלה יש מונופול על הביטוח הרפואי, היא יכולה לפקח על הרופאים מבלי לדאוג להפסיד "לקוחות" שיחשבו שהיא חוסכת על גבם ולא נותנת להם את הטיפולים שהם צריכים (גם העובדה שהממשלה פועלת ללא כוונת רווח עוזרת כאן).

      בכל אופן, עובדתית, המודל הקנדי שבו המדינה מפקחת על המחירים עובד הרבה יותר טוב מהמודל האמריקאי שבו החברות מתמקחות עם הרופאים בנפרד. למעשה, המודל הקנדי עובד טוב יותר אפילו מהמודל הגרמני, שבו חברות הביטוח מנהלות מו"מ קיבוצי מול איגודי הרופאים ולכן יש להן כוח מיקוח גדול יותר.

      ואחרי שאמרנו את כל זה, גם היכולת של המדינה לפקח על המחירים מוגבלת, וגם היא לא עושה את זה בצורה מושלמת. לכן אני מאמין שהפתרון העדיף הוא הפתרון הראשון שרשמתי: הרופאים יהיו שכירים של המדינה ויקבלו ממנה משכורת קבועה ולא תשלום לפי טיפול. ככה לא יהיה להם שום אינטרס לנפח את מחירי הטיפולים.

  3. הלל גרשוני

    מועתק מהפוסט של הלל גרשוני: יש, כפי שאמר אורוול, שטויות שכאלה שרק אינטלקטואלים יכולים להאמין בהן. אחת מהן נוגעת לכלכלת בריאות והאמונה שבכלכלה כזו אי אפשר להשאיר את השוק חופשי ושיש להפקיד אותו ביד רגולטור כי "יש פערי מידע".
    בשונה ממוצרים רגילים, כך אומרים, שבהם השוק "רציונלי" כי הצרכן יכול לשפוט מיד את טיב המוצר, בכלכלת בריאות אין זה כך. כל טיפול רפואי נסמך על ידע רב שיש לרופא ושאין לצרכן, והצרכן לא יכול לשפוט לגבי טיב הטיפול או הביטוח שניתן לו. לכן צריך ניהול ריכוזי של המערכת בידי המדינה.

    נשמע הגיוני, נכון?
    אבל רגע. האם רק בכלכלת בריאות יש פערי מידע? בואו נחשוב על מכונית. מאחורי ייצור של מכונית עומד המון המון ידע שאני כצרכן אינני יכול לתפוס. אין לי מושג איך פועל הקרבורטור ועד כמה המכונית תהיה עמידה בעת התנגשות והאם היא לא תתקלקל יומיים אחרי שאני קונה אותה. וכשאני קונה פלאפון – איך יש לי מושג אם זה לא מכשיר שיתקלקל אחרי יומיים, וימות בדיוק כשאצטרך להתקשר לשירותי החירום?
    או חיתולים – איך אני יכול לדעת אם הם לא מכילים חומרים המזיקים לעור התינוק, דברים שאגלה רק עוד שנה?
    ואוכל – האם אני יודע איך מגדלים פלפל? האם יש לי מושג לגבי המינון המדויק של ריסוס, ואם הקרמבו שאני אוכל לא יכיל ליסטריה?
    למעשה, מי שאומר שפערי מידע – שקיימים בכל שוק שהוא – מחייבים ניהול ריכוזי של השוק, טוען בעצם שקומוניזם והלאמת אמצעי הייצור הם הדרך ההגיונית היחידה לנהל את השוק.

    כיצד מתמודד שוק רגיל עם פערי מידע? נגיע לזה עוד מעט.
    אבל בואו נעזוב רגע את הקושיה משווקים אחרים. בואו נזרום עם הטענה ששוק הבריאות ייחודי, ושיש פערי מידע גדולים שמצריכים טיפול מיוחד שלא כמו בכל שוק רגיל.
    אוקיי.
    איך ניהול ריכוזי של השוק פותר את הבעיה הזו, לכל הרוחות?
    אם אני כלקוח לא מספיק בקי במורכבות הטיפול הרפואי ולא יכול לעשות בחירה נבונה, לא בין רופאים ולא בין תרופות ולא בין חברות ביטוח – איך באורח פלא כאשר הדבר נתון בידי משרד הבריאות אני פתאום בידיים בטוחות?
    תגידו: ברור; לקחנו את הבחירה מידיך שלך, הבור, והפקדנו אותה בידי המקצוענים!
    אבל מי אמר שהם מקצוענים?
    מי אמר לי שהרגולטור באמת יודע על מה הוא מדבר?
    הרי מי שממנה את הרגולטור זה השר. ומי שבוחר את השר זה אני. כיצד אם כן נעלם פער המידע כאשר אני בוחר בעקיפין, דרך השר, את הרגולטור? אם כלקוח בשוק אני לא יודע לבחור חברת ביטוח בריאות, כיצד כבוחר או כפוליטיקאי אדע לבחור את הרגולטור החכם?

    תענו מה שתענו על השאלה הזו, תתבהר נקודה אחת: פערי מידע הם לא תירוץ. תגידו: אנחנו כבוחרים סומכים על השר שיבחר רגולטור חכם, כי אחרת הוא ייפגע בבחירות. ואיך השר ידע לבחור רגולטור חכם? הוא יסתמך על דיפלומות רפואיות, על המלצות של רופאים מנוסים, על ניסיון בתחום הרפואי וכן הלאה.

    כלומר, יש דרך לגשר על פערי מידע. אנחנו סומכים על אנשים וגופים שיש להם מוניטין, שימליצו לנו על הרופאים הנכונים ועל דרכי הריפוי הנכונות. המוניטין של אותם אנשים וגופים ייפגע אם יעשו דברים שגויים שיתבררו עם הזמן ולכן הם ישתדלו לא לעשות זאת. ונחשו מה? גישור כזה בין פערי מידע קיים בכל שוק שהוא – רק בצורה טובה וחלקה יותר ועם היזון חוזר מהיר יותר בין טעות לפגיעה במוניטין.

    מדוע אני סומך על אפל שהאייפון שלה ישרוד יותר טוב מחיקוי סיני זול, ומשלם עליו פי ארבעה וחמישה? משום שלאפל יש מוניטין. הוא ייפגע אם יתברר שהמוצרים עושים בעיות. ואם הוא ייפגע, המכירות יצנחו. זה נכון גם בכל שוק אחר. כשהתגלה חשש לזיהום במספר מצומצם של קופסאות קורנפלקס של תלמה, המכירות של תלמה צנחו. הצרכן לא צריך להיות מומחה לזיהומים בשביל זה. פערי המידע מגושרים בשבילו על ידי מתווכים.

    וזה עובד *טוב יותר* בשוק החופשי. לא פחות טוב. דווקא משום שבשוק החופשי מניע הרווח הוא השולט, יש לי מוטיבציה לצמצם כמה שיותר פגיעה במוניטין שלי. אבל מצד שני, אני יודע גם את הכלל ש"מן הזהירות שלא להיזהר יותר מדי": לכל אמצעי זהירות יש מחיר, והמחיר כשלעצמו יכול להיות רע יותר ממה שאני חושש ממנו. אני יכול לא לחצות את הכביש, כי הכביש הוא מסוכן. אבל עדיין אני חוצה אותו, בזהירות הנדרשת, כי לוותר על חציית הכביש יגרום לי למחיר אישי גבוה יותר. חברות מונעות רווח רגישות לרצונות של האזרחים ולפיכך צריכות לאזן בין המחיר לבין הזהירות.

    מי לא יודע לאזן את זה? הרגולטור. המתכנן המרכזי. לו אין חוש לאיזון בין עלות ותועלת. מבחינתו הוא צריך לשמור על מקום העבודה שלו, ואין לו בעיה לשים עוד ועוד אמצעי זהירות – כי מה אכפת לו? בנוסף, כמו כל מתכנן מרכזי, למשרד הבריאות אין באמת יכולת לדעת כיצד להקצות את המשאבים השונים לשירותים השונים. הוא לא יכול להיות קשוב לשוק, כי הוא לא פועל ממניע הרווח, וכך נגזר עליו לנהל את השוק בצורה שלומיאלית ויקרה ולפיכך גם מסכנת חיים (כשמדובר בבריאות).

    וזה מתקשר למשפט הנוסף שנאמר בשקף המצורף, שמצאתי בגוגל במצגת מאת ד"ר אורלי תורן: "בשונה מארגונים כלכליים רגילים שמטרתם היא מיקסום רווחים, מטרת מערכת הבריאות היא לספק שירותי בריאות מיטביים".
    איזה משפט מדהים. כיצד ארגון כלכלי ימקסם את הרווחים שלו? רק על ידי כך שיספק שירותים מיטביים במחיר הזול ביותר. אין לו דרך אחרת. אבל כשמערכת הבריאות "מטרתה לספק שירותי בריאות מיטביים" רק כי זה כתוב בחוזר מנכ"ל, אין ספק שהיא *לא* תספק שירותי בריאות מיטביים. היא לא תיזום והיא לא תחדש והיא לא תנסה לחתוך עלויות ולהמציא מוצרים חדשניים. היא תשמור על ההוראות שהיא מקבלת וזהו.

    והערה אחרונה:
    אם באמת אין לצרכן יכולת לשפוט ולהחליט בכלכלת בריאות בגלל פערי מידע, איך אנחנו נותנים לו לעשות את זה בשוק ביטוחי הבריאות המשלימים? איך צרכן ידע לבחור בין כסף לזהב לפלטינום? איך הוא ידע לשפוט לאיזו קופת חולים ללכת, הרי הוא צרכן נבער וחסר דעת? כל תשובה שתענו על זה, תחזור אחורה לכל כלכלת הבריאות. אין דרך אחרת.

    ***
    הטענה שיש לכלכלת הבריאות מאפיינים ייחודיים שנובעים מפערי מידע היא מיתוס, שטופח בידי אנשים שיש להם אינטרס לטפח אותו – רגולטורים ועוזריהם, ומרצים לכלכלת בריאות עם משרות מכובדות באקדמיה. בפועל אין לדבר שחר, והגיע הזמן לחסל את המיתוס הזה כמה שיותר מהר. שוק הבריאות הוא ייחודי, אין ספק – אבל כך גם שוק מברשות השיניים, שוק הנעליים ושוק כוסות החרסינה בצורת כלבלב. לכל שוק יש ייחוד משלו, בכל שוק יש יזמים משלו שיודעים כיצד להתמודד עם הייחודיות שלו, ובכל שוק מניע הרווח, ביחסים שאינם בכפייה, הוא הדרך המיטבית לספק את רצון הצרכנים בצורה הטובה ביותר.

    • שלום הלל,
      תודה על התגובה. ברשותך אני אתעלם מהעלבונות המיותרים ומתיאוריות הקונספירציה ואתייחס רק לטיעונים הענייניים. אם אני מבין נכון, אפשר לתמצת את הטיעונים שלך לשתי נקודות עיקריות:
      א. השוק מסוגל להתגבר על פערי מידע באמצעות מנגנון המוניטין – מי שנותן שירות גרוע צובר מוניטין רע ומאבד לקוחות, ולכן אין אנטרס לתת שירות גרוע.
      ב. הרגולטור לא מסוגל להתמודד עם פערי המידע יותר טוב מהשוק, כי אין לו יותר מידע מאשר לצרכן.

      יש לטיעונים האלה שלוש תשובות:

      1. ראשית, כפי שהבהרתי בפוסט שלי, הבעיה העיקרית בשוק הבריאות היא לא החשש שהרופאים יתנו טיפול גרוע. החשש הזה אמנם קיים, אבל יש בעיה יותר גדולה – הרופאים עלולים לתת שירות טוב, אבל יקר מדי: הם עלולים לאבחן מחלות שלא קיימות, לבצע בדיקות מיותרות ולרשום תרופות שיחס העלות-תועלת שלהן נמוך. למטופל אין דרך לדעת אם הרופא עושה את זה או לא, ובשוק לא מפוקח אין שום גורם שמונע מהרופא לעשות את זה. לכן, במדינות שבהן אין רגולציה מתאימה, העלויות של שירותי הבריאות נוטות להתנפח בזמן שהרופאים מספקים יותר ויותר טיפולים מיותרים – התופעה הזו נראית בבירור בארצות הברית.
      לכאורה, מה שמונע מהרופא להציע טיפול יקר יותר הוא הפחד לאבד לקוחות לטובת רופאים שיציעו טיפול זול יותר. קל להבין למה זה לא עובד: תאר לעצמך שיש לך מחלה, ואתה הולך לאבחון אצל שני רופאים. רופא א' טוען שהמחלה היא שום דבר רציני, ואם הוא יכול להעניק לך טיפול זול שיפתור לך אותה לגמרי. רופא ב' טוען שאתה סובל מחיידק אלים ומסוכן וכדי להציל אותך ממוות ודאי הוא חייב להעניק לך טיפול יקר להחריד. האם אתה באמת תיקח את הסיכון ותלך על ההמלצה של רופא א' רק בגלל שהוא הציע טיפול זול יותר? אתה לא תעשה את זה, ואף אחד לא יעשה את זה, ולכן אף אחד לא יתפוס את רופא ב' בשקר (אם הוא בכלל משקר – אולי הוא צודק?). מהר מאוד רופא א' יבין שבדרך הזו הוא מאבד מטופלים, ויתחיל להמליץ גם הוא על הטיפול היקר להחריד.
      בנוסף, צריך לזכור שברוב המקרים מי שישלם על הטיפול היקר להחריד זה לא אתה אלא הביטוח שלך, ולכן בטח ובטח שאין לך שום אנטרס להעדיף את ההמלצה של רופא א' על רופא ב'.

      אוקי, אז זה מסביר למה מנגנון המוניטין לא עובד, ועונה על טיעון א' שלך. אבל עדיין נשארנו עם טיעון ב' – למה המדינה יכולה לעשות עבודה יותר טובה? הרי גם היא לא יודעת אם רופא א' עדיף על רופא ב' או להיפך?
      המדינה אמנם לא יכולה לדעת איזה רופא צודק, אבל היא יכולה לנטרל את התמריץ של הרופאים לספק טיפולים יקרים: המדינה יכולה להעסיק את הרופאים בתור שכירים, בצורת ההעסקה הזו, לרופא אין שום אנטרס להמליץ על טיפול יקר במיוחד – הוא יקבל את אותה משכורת בין אם הוא ימליץ על טיפול זול ובין אם הוא ימליץ על טיפול יקר. לכן, רופא ב' שלעיל ימליץ על הטיפול היקר רק אם הוא באמת חושב שהוא נחוץ – אחרת אין לו שום סיבה להמליץ עליו.
      בדרך הזו, המדינה יכולה לפתור את הבעיה אפילו מבלי לדעת אם רופא א' טוב יותר מרופא ב' או להיפך.
      כפי שכתבתי בפוסט, יש עוד פתרונות שהמדינה יכולה ליישם חוץ מהעסקה של הרופאים בתור שכירים, אבל מה שמשותף לכולם הוא שהרופאים מקבלים תגמול שאינו תלוי בשאלה עד כמה הטיפול שהם ממליצים עליו יקר.

      2. ועכשיו נחזור לחשש שהרופאים יספקו שירות גרוע. האם באמת אפשר לפתור את הבעיה הזו בעזרת מנגנון המוניטין? התשובה היא לא. יש שני הבדלים מהותיים בין מכוניות, סמארטפונים ודגני בוקר לבין טיפול רפואי:

      – ההבדל הראשון הוא שהמוצרים שמנית הם מוצרים סטנדרטיים – כל לקוח מקבל בדיוק את אותו הדבר. לכן, אם לקוח א' קנה סמארטפון מיצרן סיני זול ומצא בו בעיות, לקוח ב' יוכל להסיק מזה בצדק שגם אם הוא יקנה סמארטפון כזה הוא ייתקל בבעיות, ויבחר לא לקנות. טיפול רפואי, לעומת זאת, הוא "מוצר" מאוד אישי – לכל מטופל יש בעיות שונות ומצב גופני שונה, ולכל רופא יש מיומנויות אחרות. לכן, אם רופא מסוים נכשל בטיפול במטופל א', אין שום סיבה להסיק מכך שהוא ייכשל בטיפול במטופל ב' – אולי הבעיה של מטופל א' הייתה כל כך קשה שלא היה שום סיכוי לטפל בה, אבל הבעיה של מטופל ב' הרבה יותר קלה? אולי הרופא הזה פחות מיומן בטיפול בבעיה כמו זו של מטופל א', אבל הוא מעולה בטיפול בבעיה כמו זו של מטפל ב'? בפרט, ככל שרופא הוא טוב יותר, הוא ייטה לקבל על עצמו טיפול במטופלים קשים יותר, ולכן אחוז הכשלונות אצלו עלול להיראות גבוה שלא בצדק.

      – ההבדל השני הוא שבמוצרים שמנית, קל יחסית לזהות אם יש בהם בעיות או לא: אני יכול לדעת בקלות אם המכונית התקלקלה, אם הסמארטפון שלי מלא באגים, או אם חשתי בחילה לאחר שאכלתי את דגני הבוקר.
      לעומת זאת, הרבה יותר קשה לזהות את זה כשרופא נותן טיפול גרוע. רופא עשוי לתת לך טיפול שמטפל בסימפטומים המיידיים שלך, אבל גורם נזק שיורגש רק בטווח הארוך. אם אתה תתחיל להרגיש את הנזק רק חודשים רבים אחרי הטיפול, אתה לא בהכרח תוכל לקשר בין הנזק שאתה מרגיש לטיפול שקיבלת, ולא תדע שהרופא נתן לך טיפול גרוע.

      מכל הסיבות האלה, המטופלים לא יכולים לדעת אם רופא הוא טוב או לא, ומנגנון המוניטין לא מסוגל לפעול בשוק הבריאות. ואיך המדינה יכולה לפתור את הבעיה? ראשית, המדינה יכולה לוודא שרק מי שעבר בהצלחה את הבחינות של הרופאים יוכל לטפל באנשים. בדרך הזו, המדינה אולי לא תוכל לבדוק אם רופא מסוים נתן טיפול טוב למטופל ספציפי, אבל היא תוכל לפחות לוודא שהוא יודע מה הוא עושה באופן בסיסי. בתקופות היסטוריות שבהן המדינה לא דרשה הסמכה מהרופאים, העולם היה מלא בשרלטנים שטיפלו באנשים בתרופות דמה.
      בנוסף, אם הרופאים הם שכירים של המדינה, אז המדינה יכולה להכפיף אותם לביקורת של העמיתים שלהם.

      3. לבסוף, נניח שמנגנון המוניטין היה עובד בשוק הבריאות, האם היינו יכולים להסתמך עליו? לא. כשרמדיה מכרה מזון תינוקות פגום, המוניטין שלה נפגע קשה והיא איבדה המון לקוחות. האם העובדה הזו עזרה במשהו לתינוקות שכבר נפגעו מהמזון הזה? הם סובלים מהתקלה הזו עד היום.
      מנגנון המוניטין עשוי לעבוד בטווח הארוך, אבל הוא לא מונע מרופא גרוע לספק טיפול גרוע בטווח הקצר. כשמדובר בסמארטפון, זה לא נורא – בטווח הקצר כמה אנשים יקנו סמארטפון גרוע, יתבאסו ובזה ייגמר הסיפור. אבל כשמדובר בטיפול רפואי, זה לא קביל שרופא יספק טיפול גרוע בטווח הקצר – כי זה מסכן חיי אדם.
      לכן, אף מדינה לא סומכת על מנגנון המוניטין כשמדובר בתקלות שמסכנות חיי אדם. זה נכון לא רק לרפואה, אלא גם לחלק מהדוגמאות שהבאת: אנחנו לא סומכים על מנגנון המוניטין כדי לוודא שמכוניות יוכלו לעמוד בהתנגשויות – המדינות מפעילות על זה רגולציה קפדנית. אנחנו גם לא סומכים על מנגנון המוניטין שימנע מייצרני מזון למכור לנו מאכלים רעילים – כל מוצר מזון חדש שנמכר חייב לקבל אישור מהמדינה. בטווח הארוך, מנגנון המוניטין אולי יגרום ליצרן מזון שימכור רעל לצאת מהשוק, אבל אנחנו לא מוכנים לסבול את האובדן בחיי אדם שייגרם בזמן הקצר.
      ואיך המדינה יכולה להתגבר על פערי המידע שהצרכן לא יכול להתגבר עליהם בהקשר הזה? המדינה יכולה לבצע בדיקות אובייקטיביות של המוצרים ע"י מומחים שלא תלויים ביצרן, דבר שהצרכן הבודד לא יכול להרשות לעצמו.

      לגבי ההערה האחרונה שלך – אם יש פערי מידע, למה אנחנו מרשים לשוק ביטוחי הבריאות המשלימים לפעול? – התשובה היא שזה באמת לא תקין. הביטוחים האלה קיימים רק בגלל הקיצוצים שהמדינה ערכה במערכת הבריאות הציבורית, שגורמים לכך שהיא כבר לא מספקת את כל הצרכים של הציבור וכופים עליו לפנות לשוק הפרטי. המדיניות הראויה היא לתקצב את מערכת הבריאות כך שהצרכנים לא ירכשו את הביטוחים המשלימים, עד שהם ייעלמו מהשוק.

      לבסוף, אני רוצה להעיר שהטעויות שעשית בפוסט שלך היו יכולות להמנע אם היית טורח לקרוא ולהבין כמו שצריך את הטיעונים של הצד השני במקום לתקוף איש קש.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s